Wat loopt er mis in het huidige oogzorgsysteem?


Watervalsysteem

De huidige aanpak van scheelzien en/of lui oog leidt in veel gevallen tot een schadelijk watervalsysteem in plaats van échte structurele oplossingen en het ontwikkelen van visuele vaardigheden bij de patiënt(jes). Grofweg genomen bestaat dit watervalsysteem uit drie neerwaartse treden.

1. Zeer gebrekkig, haast onbestaand preventiebeleid

De standaard oogonderzoeken tijdens de Kind & Gezin-consultaties (Be) en bij de meeste traditionele oogarts zijn ontoereikend. De grootste tekortkomingen zijn het niet detecteren van risicofactoren die kunnen leiden tot scheelzien en/of lui oog en het niet testen van álle visuele vaardigheden (link). Bovendien zou het eerste functionele en refractie-oogonderzoek (skiascopie) moeten plaats vinden op de leeftijd van zes maanden. 

Verziendheid

Ongecorrigeerde verziendheid is bijvoorbeeld in vele gevallen de rechtstreekse oorzaak van de ontwikkeling van een lui oog en oogsamenwerkingsproblemen. Meestal wordt tijdens een standaard oogonderzoek bij een traditionele oogarts de gezichtsscherpte enkel op middellange afstand (zes meter) getest. Tijdens dit onderzoek zullen bijzienden in de problemen komen, de letters of symbolen niet goed kunnen zien en als gevolg daarvan de oogartsenpraktijk verlaten met een gepast bril voorschrift. Maar in feite hebben bijziende kinderen al van nature een  ‘ingebouwde leesbril’ waardoor ze gemakkelijk kunnen zien en leren op korte kijkafstanden. Aan de andere kant zien verzienden goed op middellange afstand maar komen in de problemen bij korte kijkafstanden. Hun moeilijkheden worden vaak niet vastgesteld door de slecht ontworpen en verouderde test en ze krijgen bijgevolg geen aangepast voorschrift mee.

Een extra moeilijkheid bij het testen voor verziendheid is dat  verzienden vaak even kunnen compenseren voor hun verziendheid door kortstondig een inspanning te leveren. Maar die buitengewone inspanning valt niet langdurig vol te houden.  Als verziende kinderen in de kleuterklas activiteiten beginnen doen waarvoor concentratie en kijken op lees- of knutselafstand vereist is komen ze in de problemen: ze worden snel moe, raken gestresseerd, krijgen hoofdpijn en kunnen ‘problematisch gedrag’ beginnen vertonen. Zonder gepaste bril zal de oogsamenwerking en visuele informatieverwerking onder druk komen te staan, begint een oog (af en toe) weg te draaien en ontwikkelt zich een dominant en een lui oog. De visuele ontwikkeling zal dan nog meer van het normale pad afwijken. Het scheelzien kan permanent worden, het dieptezicht ontwikkelt zich niet of slecht, de visuele input van één oog wordt gesuppresseerd en gedeeltelijk of helemaal niet  meer waargenomen, enzovoort. Andere neurologische functies die (deels) afhankelijk zijn van een normale ontwikkeling van het visuele systeem zullen dan ontwikkelingsachterstand oplopen met alle gevolgen van dien. 

De combinatie van het huidige visuele zorgsysteem en ons onderwijs leidt tot een sterk Mattheus-effect ten voordele van bijzienden: degenen die het minst extra hulp nodig hebben om goed te presteren, krijgen het meeste hulp van onze visuele zorgverlening. Dit effect is zo uitgesproken dat uit talrijke studies blijkt dat bijziendheid gecorreleerd is met een hoger IQ.

Andere risicofactoren en oorzaken

Scheelzien komt echter niet alleen voor bij verzienden. Het komt ook voor bij bijzienden, mensen met astigmatisme, personen met een groot verschil in voorschrift tussen beide ogen (anisometropie) of zelfs personen zonder enig brilvoorschrift. Zelfs heel jonge kinderen die nog niet kunnen praten kunnen refractief onderzocht worden dankzij een skiascopie. Naast gezichtsscherpte zijn nog een heleboel andere visuele vaardigheden aan de orde om werkelijk goed te kunnen zien. Het is belangrijk om bij jonge kinderen te controleren of de visuele waarneming, het stereozicht en de verfijning van de oogbewegingen zich goed ontwikkelen. Af en toe scheelzien, moeizame oogsamenwerking, zwakke convergentie of andere ‘onzichtbare’ visuele ontwikkelingsproblemen in de hersenen zoals lui oog worden vaak niet of te laat ontdekt omdat er niet systematisch op getest wordt. Als ze vroegtijdig worden vastgesteld kunnen ze ook relatief snel terug worden bijgespijkerd via visuele stimulatie of training en kan terug een optimaal visueel ontwikkelingspad worden bewandeld.

2. Te laat en gebrekkig behandelen

Eens een kind dat vatbaar is voor strabisme en/of lui oog door de grote mazen van het bijna onbestaande preventienet valt, gaan de ouders op zoek naar professionele hulp en komen ze vaak in een sukkelstraatje terecht. Het lui oog en/of het scheelzien kan zich nestelen en verergert terwijl orthoptisten en oogartsen vaak “too little, too late” doen. De voornaamste reden voor dit gebrek aan initiatief is dat ze tijdens hun opleiding een zeer beperkt aantal verouderde behandelingstechnieken (één oog afplakken en opereren) hebben geleerd. En als die technieken “niet werken”, “valt er niets meer aan te doen.” 

Bij een langdurig gebrek aan goede visuele input (visuele deprivatie) door het niet of laattijdig voorschrijven van de (juiste) bril, kunnen de visuele zenuwbanen in de hersenen onderontwikkeld en ‘dichtgeslibd’ raken.  Dit heeft vanzelfsprekend een negatieve impact op de ontwikkeling van heel wat visuele vaardigheden en kan leiden tot diepteblindheid of stereoblindheid. Als een bril dan toch te laat wordt voorgeschreven, zal die de oogstand vaak maar gedeeltelijk kunnen rechttrekken.

Tot overmaat van ramp wordt in plaats van het ontwikkelen van oogsamenwerking, dieptezicht en binoculaire waarneming vaak overgegaan tot het afplakken van één oog (occlusietherapie) voor uren aan een stuk. De logica achter die oogplakker is dat het ‘goede’ oog (lees: visuele zenuwbaan) tijdelijk wordt gedepriveerd van visuele input om het ‘slechte’ oog dwangmatig al het kijkwerk te laten doen. Het afplakken van het dominante oog is als behandeling voor scheelzien en/of lui oog ondoeltreffend of op zijn minst onvolledig. Doorgaans heeft het afplakken tijdelijk wel een positieve impact op de gezichtsscherpte van het luie of slechtziende oog en de ontwikkeling van de geassocieerde zenuwbaan. Maar eens de plakker terug wordt verwijderd zal de neiging om met één oog te kijken of te alterneren tussen beide ogen blijven bestaan zolang de hersenen niet hebben geleerd om met beide ogen samen te zien. Het fundamentele onderliggende probleem bij scheelzien en lui oog is een neurologisch onvermogen om met beide ogen tegelijk te kijken. Het afplakken van één oog is per definitie een monoculaire (één-ogige) behandeling die niet inzet op het herstellen of ontwikkelen van binoculair zicht, oogsamenwerking en stereozicht. Visuele therapie met de focus op oogsamenwerking en het ontwikkelen van stereoscopisch dieptezicht is vaak essentieel voor het herstellen en het kunnen behouden van een rechte oogstand en écht goed zicht

3. Na slechte preventie en gebrekkige behandeling laat het huidige watervalsysteem het scheelzien dan zodanig verergeren dat al snel over oogspieroperaties gesproken wordt

Voor meer informatie over de voor- en nadelen van een oogspieroperatie voor scheelzien kan je de behandelingen-pagina raadplegen. In de juiste context en met de juiste doelstellingen is er wel degelijk een rechtmatige plaats weggelegd voor strabismeoperaties in het behandelen van scheelzien en/of lui oog. Maar momenteel worden operaties aangeprijsd als de enige oplossing op eender welke leeftijd, met enkel het cosmetische aspect van scheelzien in gedachten. Door verouderde denkbeelden en een gebrek aan bijscholing geloven strabologen en oogartsen doorgaans niet dat het mogelijk is scheelzien en/of lui oog echt structureel te verbeteren of zelfs te genezen door visuele vaardigheden zoals oogsamenwerking, dieptezicht en binoculaire waarneming te ontwikkelen met visuele therapie. Zonder de ontwikkeling van die essentiële visuele vaardigheden zal de ogenschijnlijk rechte oogstand na een operatie vaak niet stand houden. Eens die esthetisch verbeterde oogstand na X aantal jaren afkalft, zal dan een nieuwe operatie worden voorgesteld. Een vicieuze cyclus van herhaaldelijk opereren komt op gang met littekenweefstel, spierschade, spierverkortingen en beschadigde neurologische feedbackmechanismen (spierspoeltjes) tot gevolg.

Het hoeft geen betoog dat eens men door het gebruikelijke watervalsysteem gegaan is, inclusief enkele operaties, het door de verloren jaren en de potentiële impact van die operaties moeilijker, maar soms echter niet onmogelijk, wordt om nog echte neurovisuele revalidatie te ondernemen om de kern van de zaak aan te pakken.

Het succes van een behandeling moet gedefinieerd worden als het al dan niet verwerven van een hele reeks aan testbare visuele vaardigheden waaronder oogsamenwerking, stereoscopisch dieptezicht en binoculaire waarneming. Uit goede visuele functionaliteit zal de vorm, een uitgelijnde oogstand, als vanzelf volgen. Scheelzien en lui oog zijn neurovisuele ontwikkelingsstoornissen die het best behandeld worden aan de hand van neurovisuele revalidatie. Als dusdanig is visuele therapie de minst riskante, minst invasieve en meest doeltreffende evidence-based behandelingsmethode voor scheelzien en/of lui oog. Visuele therapie zou dus de primaire behandeling moeten zijn voor scheelzien en/of lui oog. Maar in dusverre oogspieroperaties dit doel kunnen dienen, kunnen ze ingezet worden om de initiële startpositie voor het verwerven van die visuele vaardigheden te verbeteren of om onoverkomelijke mechanische beperkingen van de oogbewegingen op te lossen.

Potentiële verbeteringen

1. Preventiemaatregelen

Voor alle kinderen op de leeftijd van zes maanden een skiascopisch refractief onderzoek en indien nodig een gepaste babybril. Indien oogsamenwerking en stereoscopisch dieptezicht niet goed tot stand komen, moet er functionele visuele opvolging worden geboden.

2. Moderne en intelligente functionele oogzorg

Bij kinderen die na goede preventie alsnog lui oog en/of scheelzien ontwikkelen moet er functionele begeleiding zijn in de vorm van visuele stimulatieoefeningen voor erg kleine kinderen of visuele therapie voor kinderen die al actief kunnen meedoen. Het bekende afplakken van één oog moet intelligenter worden toegepast in het kader van een breder visueel therapieprogramma. Afplakken is geen alleenstaande behandeling.

3. Meer strategische toepassing van oogspieroperaties

Als oogsamenwerking, binoculair zicht en stereoscopisch dieptezicht niet tot stand kon worden gebracht met functionele begeleiding, kan alsnog een oogspieroperatie overwogen worden in functie van die doelstelling. Soms is het met een operatie mogelijk de oogstand mechanisch zodanig aan te passen dat het ontwikkelen van oogsamenwerking, binoculair zicht en stereozicht vergemakkelijkt wordt. Een cosmetisch verbeterde oogstand zal alleen maar blijvend zijn als de functionaliteit volgt.

Andere toepassingsgebieden waar functionele oogzorg een belangrijke rol kan spelen

Functionele oogzorg voor kinderen met leermoeilijkheden (ADD/ADHD): misdiagnoses van intermitterend strabisme als ADD en ADHD met als gevolg medicatie ipv doeltreffende functionele behandeling met blijvend resultaat

Functionele oogzorg na hersenletsels zoals bijvoorbeeld hersenschuddingen, trauma of beroertes

Functionele oogzorg in de psychiatrische zorg

Functionele oogzorg in het gevangeniswezen

Functionele oogzorg in de sportwereld

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

*